สิ่งสำคัญจริงๆ

ในการบริบาลผู้ป่วย สิ่งคำคัญก็คือ

1. การวินิจฉัยโรคแม่นยำรวดเร็ว
2. การรักษาตามมาตรฐาน
3. ความร่วมมือในการใช้ยา
   
4. การติดตามดูแลผู้ป่วยเข้มข้นพอ
5. การวางระบบเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ตลอด
6. การพัฒนาศัยภาพครอบครัวผู้ป่วย

กล่าวโดยสรุป หากระบบพื้นฐานทำได้ดี ประสิทธิภาพจึงเกิดได้ครับ

หลงทางเสียเวลา

งาน HA กลับการเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ที่เรียกว่า patient center นั้น
อาจมีความคลาดเคลื่อน ในการดำเนินงานเนื่องจาก

1 การเยี่ยมสำรวจภายนอก ผู้เยี่ยมสำรวจจะต้องเก็บหลักฐาน เพื่อส่งกรรมการ HA
ดังนั้น งานหลายๆ อย่างจึงเน้น หาหลักฐาน เอกสารมาส่งทำให้ระบบ HA สามารถช่วยผู้ป่วยได้น้อย
เนื่องจากมุ่งเน้นงานเอกสารนั่นเอง

2 การใช้แนวทาง หรือต้นแบบ หรือกำหนดหัวข้อในการพัฒนา
การพัฒนาคุณภาพตามแนวทางนี้ มีข้อจำกัดก็คือพยายาม จะให้ทุกๆ คนทำเหมือนๆ กัน
เพื่อเป็นมาตราฐานเดียวกัน (อาจหมายถึงห่วยเหมือนกัน)

หรือกำหนดขอบเขต ตาม process ที่แนะำนำ ซึ่งไม่อาจรับประกัน outcome หรือ impact
ของงานว่าได้ผลดีเลย ดังนั้น ระบบ HA หากมองผิดมุม จะเป็นการบังคับให้โรงพยาบาล
ทำกิจกรรมที่ไม่ได้ความ หรือมีประโยชน์น้อย

ยกตัวอย่าง เช่น การให้จัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งกิจกกรรมดูเหมือว่าจะจำเป็นและเป็น
การทำให้ผู้ป่วยปลอดภัย แต่ถ้าหาก เทียบกับกิจกรรมเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาผู้ป่วย
จะพบว่ากิจกรรมพัฒนาความร่วมมือการใช้ยาของผู้ป่วย( drug compliance)
จะมีประโยชน์ชัดเจน และมีงานวิชาการสนับสนุน และเป็นปัญหาสำคัญในระบบยาของประเทศไทย
อย่างไม่ต้องสงสัย แต่ถูกกระแสวิชาชีพเภสัชกรรมและ พรพ. มองข้ามอย่างน่าเสียดายครับ

แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วย

แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วย

ภก.ศุภรักษ์ ศุภเอม[1]

ยุคนี้ ถือว่าเป็นยุคในการยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ทุกโรงพยาบาล ในประเทศไทย หรืออาจรวมไปถึงสถานีอนามัย ผู้ป่วยยังถือว่ามีความสำคัญเสมอ แต่อย่างไรก็ตาม ภาพการทำงานในการบริบาลผู้ป่วยนั้น ยังมีความพร่าเบลอ ไม่ชัดเจน อีกไม่น้อย โดยเฉพาะการจัดการระบบยาในโรงพยาบาล ที่จุดเน้น จะอยู่ที่การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ การจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง การรายงาน ADR หรือ แนวคิดใหม่ล่าสุด Medication Reconciliation[2] ในขณะนี้ ตามโรงพยาบาลต่างๆ จะมีการทำงานเหล่านี้ กันอย่างเข้มแข็ง หากอยากผ่าน HA แต่อย่างๆไรก็ตาม กิจกรรมทั้งหลายเหล่ายังเป็น Drug oriented เช่นเดิม ยังไม่ใช่ การยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือไม่ได้ใกล้เคียงกับการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมแม้แต่น้อย

การรักษาแบบฉาบฉวยของระบบโรงพยาบาลไทย

การดูแลผู้ป่วยในปัจจุบัน จะเป็นการดูแลแบบตามเหตุการณ์เฉพาะหน้า หรืออาจเรียกให้โก้ๆว่า การดูแลแบบ Counter attack คือมีผู้ป่วยมาหาเราก็ให้บริการ (attack)ไป ตามหน้าที่ ตาม job หากป่วยหนักก็ให้นอนโรงพยาบาล ภาวะฉุกเฉินก็รักษากันไป จ่ายยาให้ไป นัดครั้งหน้าหากไม่มีอะไรเกิดขึ้นวันนัดค่อยมาเจอกัน เหมือนกับว่าคนไข้มาเราก็รักษาไป ซึ่งภาพเหตุการณ์แบบนี้ก็คือ การทำเก้าอี้รอ... ให้ว่าง นี่มันไม่ใช่การบริบาลผู้ป่วย แต่เป็นการบริการลูกค้าต่างหาก ซึ่งแนวคิด วิธีการนั้นแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง โดยเฉพาะหากเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รุนแรง เช่นโรคหัวใจวาย หัวใจขาดเลือด ลิ้นหัวใจพิการ ตับแข็ง ไตวาย ฯลฯ การจ่ายยาให้ไป แล้วให้คนไข้กลับบ้านไปดูแลตนเอง นัดครั้งหน้า ค่อยมาหาหมอใหม่ การให้การรักษาแบบนี้ ผู้เขียนให้ชื่อว่า การรักษาแบบสุดแท้แต่วาสนาครับผม ส่วนที่ขาดหายไปในการดูแลผู้ป่วยของระบบโรงพยาบาลก็คือ ความต่อเนื่อง ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย ระบบงานจะแบ่งเป็น งานผู้ป่วยนอก งานผู้ป่วยใน งานเวชปฎิบัติชุมชน ทั้งๆ ที่ก็เป็นผู้ป่วยคนเดียวกันนั้นเอง มาหาหมอตามนัดก็เป็นผู้ป่วยนอก พอป่วยหนักนอนโรงพยาบาลก็เป็นผู้ป่วยใน พออยู่บ้านกลายเป็น งานเวชปฎิบัติชุมชน ระบบงานแบบนี้ขาดความต่อเนื่อง ไม่มีเจ้าของเคสผู้ป่วยที่แท้จริง

นอกจากนี้ วัฒธรรมการทำงานของระบบราชการยังเน้นรูปแบบ ทำกิจกรรมมากมาย มีการสร้างภาพ มีการประชาสัมพันธ์ผลงาน ระบบราชการแบบนี้เองที่ทำให้เกิดปัญหา เนื่องจากงานที่ทำไม่สามารถประเมินผลลัพธ์ได้อย่างชัดเจน ดังนั้นโรงพยาบาลที่โด่งดังมีชื่อเสียงอาจไม่แน่ว่า จะมีผลลัพธ์ในการทำงานที่ดี เนื่องจากเน้นกิจกรรมประชาสัมพันธ์กันมาก หากเป็นการทำกิจกรรมตามกระแสนิยมแล้วไซร้ ก็อย่าคาดหวังว่าจะได้ผลลัพธ์การรักษาที่ดี เด็ดขาด หากจะทำกิจกรรมให้ได้ผลลัพธ์ที่ดี ต้องทำกิจกรรมที่ตอบสนองต่อปัญหาสำคัญก่อน กิจกรรมหลากหลายเหล่านั้น จึงจะทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี ได้

---

[1] ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลอุบลรัตน์ จังหวัดขอนแก่น e mail: frxbaby@gmail.com

[2] ความสอดคล้องกันของรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ

ธรรมชาติบำบัดช่วยได้

แพทย์ทางเลือก หรือ ธรรมชาติบำบัด
สามารถช่วยผู้ป่วยได้จริง หากผู้ใช้มีความรู้ เข้าใจชัดเจนครับ

การทำสมาธิ
ช่วยลดความดันโลหิต
ลดอาการเจ็บแน่นหน้าอก
คลายเครียด
และลดระัดับน้ำตาลในเลือด

ธรรมชาติบำบัดได้แก่
1 อาหารบำบัดโรค
2 สวดมนต์
3 อาบแดดยามเช้า
4 นวดเท้าด้วยสนามหญ้า
5 นวดตัว

แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วย

ปัจจุบัน โรคเรื้อรัง ถือเป็นปัญหาหลัก ของคนไทย

การรักษาแบบเดิม รอให้คนไข้่มา ตรวจ หรือมาตามนัด

ตามแนวทางทำงานแบบตั้งรับ

ให้ยาไป คนไข้กลับบ้าน วันนัดมาค่อยมาใหม่

ช่วงอยู่บ้าน ก็ดูแลตัวเองให้ดีน่ะ(สุดแท้แต่วาสนา)

หมอไม่เกี่ยว
คนไข้มาหา แบบไม่ได้ตั้งตัวครับผม

หากเป็นคนไข้ทั่วไปก็พอรับได้น่ะครับ

แต่ถ้าเป็นคนไข้ไตวาย หรือโรคหัวใจวาย เราจะทำแบบนี้อยู่อีกหรือ?

นอกจากนี้ การตรวจรักษา ยังแล้วแต่หมอ ไม่มีการว่า ตรวจรักษา ตาม มาตราฐานวิชาชีพ
ไม่มีการตรวจสอบควบคุม พอมีเรื่องฟ้องร้องขึ้นมา จึงค่อยไปดูแล...

ยกตัวอย่างคนไข้่ โรคหัีวใจขาดเลือด ร้อยละ 70 ได้รับการรักษาที่ไม่ถูกต้อง
ผลเสียก็เิกิดขึ้นแบบช้าๆ แต่แน่นอน อีกไม่กี่ปี คนไข้โรคหัวใจก็ตาย เพราะหมอสั่งยาที่จำเป็นให้คนไข้ไม่ครบ

เรื่องแบบนี้ ไม่มีการฟ้องร้อง เพราะคนไข้ไม่ตายในทันที ถึงแม้จะเกิดจากแพทย์ก็ตาม

แต่เรื่้องที่ฟ้องร้อง คือ มีคนไข้ตายกระทันหัน ก็ฟ้องแพทย์ อย่างนี้แพ้แน่ เพราะไม่รู้ว่า แพทย์ทำอะไรผิดไหม

ปัญหาด้านยาที่ใครๆมองข้าม

1 แพทย์ สั่งยา จำเป็น ต่อชีวิตผู้ป่วยไม่ครบ เพราะขาดความรู้
2 คนไข้ไม่ยอมใช้ยาตามสั่ง
3 เิกิดผลข้างเคียง จากการใช้ยา

ยกตัวอย่าง คนไข้ ชายคู่ อายุ 50 ปี เป็นโรคเบาหวาน และหัวใจขาดเลือด
แพทย์สั่งยา
aspirin 60 mg OD
isodril 10 mg TID
glibenclamide 5 mg BID

อย่างนี้ ถือว่าผิดหลักวิชาการ ยังได้ยาไม่ครบ

เนื่องจากคนไข้ ควรได้ยา
กลุ่ม ACEI และ Betablocker เพิ่ม และอาจจำเป็นได้ยาลดไขมันกลุ่ม statins อีกด้วย

การได้ยาเพิ่มขึ้นมา นั้นทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น

เรียนรู้จากความตาย เบาหวานไตวาย

ผมไ้ด้ดูแลคนไข้ 2 ราย
คือคุณตาสมบูรณ์ กับอ้ายนาวิน
ผู้ป่วยเบาหวาน 2 รายนี้ ตายจากภาวะไตวาย
เนื่องจากมีระดับ น้ำตาลในเลือดสูง บ่อยๆ ผมคิดหัวแทบแตก ก็คิดไม่ออกว่า
ทำอย่างไร จะช่วยพวกเขาได้ ปี 42-48 ดูแลเยี่ยมบ้าน แต่คนไข้ก็ไม่รอด ปี 49-50 เริ่มคิดได้ แล้ว
...โปรดติดตามต่อไปครับ

หากสามารถคุมระดับน้ำตาลในเลือดไ้ด้ ความดันได้ คนไข้น่าจะรอด
ความจริง คนไข้พบแพทย์ ทุก 60 วัน -120 วัน
บางครั้ง น้ำตาลก็สูง ถึง 400 บางครั้งก็ต่ำแค่ 40 mg/dL
คนไข้ไม่ได้เจาะเลือดบ่อยๆ เลย

หากคนไข้่กินอาหารมากไป หรือไม่ยอมใช้ยา น้ำตาลในเลือดสูงแน่ ไตพังแน่

ปล. เจ้าหน้าที่ รพ. บางคนเข้าใจว่า ยาเบาหวานทำให้ไตวาย สาธุ